Ημερομηνία- ώρα:
……………………………………………………………………….............................................................................................................
Εμπλεκόμενα άτομα - συνολικός αριθμός :
…………………………………………………………..............................................................................................................................
|
Στοιχεία εμπλεκόμενων μαθητών/-τριών |
Στοιχεία εμπλεκόμενων μαθητών/-τριών |
Στοιχεία παρατηρητών/τριών |
|
Όνομα |
Όνομα |
Ονόματα |
|
Τάξη |
Τάξη |
|
|
Αγόρι |
Αγόρι |
|
|
Κορίτσι |
Κορίτσι |
|
|
Άλλο |
Άλλο |
Περιστατικό (σύντομη περιγραφή):
…………………………………………………………..........................................................................................................................
Συχνότητα εμφάνισης των παραπάνω συμπεριφορών (π.χ. μια φορά την εβδομάδα):
………………………………………………………….........................................................................................................................
Χρονικό διάστημα εμφάνισης των παραπάνω συμπεριφορών (π.χ. από το δεύτερο τετράμηνο):
…………………………………………………………………............................................................................................................
|
Χώρος |
Αφορμή για το περιστατικό |
Αναφορά περιστατικού από |
|||
|
Σχολική αίθουσα |
Καταγωγή |
Θύμα |
|||
|
Αίθουσα εκδηλώσεων |
Σεξουαλικός προσανατολισμός |
Θύτη |
|||
|
Διάδρομος |
Ταυτότητα φύλου |
Καθηγήτρια/τή |
|||
|
Σκάλες |
Θρησκευτικές πεποιθήσεις |
Μαθήτρια/τή |
|||
|
Τουαλέτες |
Οικογένεια |
Παρατηρητή/τρια |
|||
|
Αυλή εμπρός |
Αναπηρία |
Γονείς |
|||
|
Αυλή πίσω |
Ειδικές ικανότητες ή ταλέντα |
Βοηθητικό προσωπικό σχολείου |
|||
|
Λεωφορείο από/προς σχολείο |
Σχολική επίδοση |
Ανώνυμη αναφορά |
|||
|
Διαδρομή από/προς σχολείο |
Άλλο |
Άλλο |
|||
|
Άλλο |
|||||
Μορφές βίας/εκφοβισμού
|
ΣΩΜΑΤΙΚΗ |
ΛΕΚΤΙΚΗ |
ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ |
|||
|
Χτυπήματα |
Χλευασμοί/κοροϊδίες |
Κοινωνική απομόνωση |
|||
|
Κλωτσιές |
Χρήση μειονεκτικών επιθέτων |
Διάδοση ψευδών ή επιβλαβών φημών |
|||
|
Γροθιές |
Βρισιές |
Υποτιμητικά σχόλια αναγραμμένα σε δημόσια μέρη |
|||
|
Φτύσιμο |
Απειλητικά ή προσβλητικά μηνύματα |
Έκθεση φωτογραφιών σε φυσικό ή ηλεκτρονικό χώρο, χωρίς την άδεια ή τη γνώση του παιδιού-στόχου |
|||
|
Τρικλοποδιές |
Ανάρμοστα σεξουαλικά σχόλια |
Κατάσχεση ή καταστροφή προσωπικών αντικειμένων |
|||
|
Σπρωξίματα |
Λεκτικές απειλές |
Διαγραφή ή αλλοίωση προσωπικών ηλεκτρονικών πληροφοριών |
|||
|
Ανεπιθύμητα αγγίγματα |
Άλλο |
Άλλο |
|||
|
Απειλητικές χειρονομίες σεξουαλικού περιεχομένου |
|||||
|
Εξαναγκασμός σε σεξουαλικές προσβλητικές πράξεις |
|||||
|
Άλλο
|
|
||||
|
Μέτρα που πάρθηκαν |
|
|
Συνάντηση-συζήτηση μαθητριών/τών μεταξύ τους |
|
|
Συζήτηση διευθυντή/εκπαιδευτικών με τους μαθητές/τριες που ενεπλάκησαν στο περιστατικό |
|
|
Συζήτηση στο σύλλογο διδασκόντων/ουσών |
|
|
Ομαδική συζήτηση στην τάξη |
|
|
Παιδαγωγική παρέμβαση στο σύνολο της τάξης |
|
|
Ενημέρωση υπεύθυνης/ου τμήματος |
|
|
Επιβολή κυρώσεων στους μαθητές/τριες που εκδήλωσαν συμπεριφορές σχολικής βίας |
|
|
Συζήτηση με τις οικογένειες των μαθητών/τριών |
|
|
Ενημέρωση και παρέμβαση του/της συντονιστή/ας εκπαιδευτικού έργου |
|
|
Συμβουλευτική συνδρομή ειδικών από υποστηρικτικές δομές |
|
|
Συζήτηση με ιδιώτη ειδικό ψυχικής υγείας |
|
|
Άλλο |
|