Ημερομηνία- ώρα:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Εμπλεκόμενα άτομα – συνολικός αριθμός :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 


 

Στοιχεία εμπλεκόμενων μαθητών/-τριών
Στοιχεία εμπλεκόμενων μαθητών/-τριών
Στοιχεία παρατηρητών/τριών
ΌνομαΌνομαΟνόματα
ΤάξηΤάξη
ΑγόριΑγόρι
ΚορίτσιΚορίτσι
ΆλλοΆλλο

 

 

Περιστατικό (σύντομη περιγραφή):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Συχνότητα εμφάνισης των παραπάνω συμπεριφορών (π.χ. μια φορά την εβδομάδα):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Χρονικό διάστημα εμφάνισης των παραπάνω συμπεριφορών (π.χ. από το δεύτερο τετράμηνο):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

Χώρος       Αφορμή για το περιστατικόΑναφορά περιστατικού από
Σχολική αίθουσαΚαταγωγήΘύμα
Αίθουσα εκδηλώσεωνΣεξουαλικός προσανατολισμόςΘύτη
ΔιάδρομοςΤαυτότητα φύλουΚαθηγήτρια/τή
ΣκάλεςΘρησκευτικές πεποιθήσειςΜαθήτρια/τή
ΤουαλέτεςΟικογένειαΠαρατηρητή/τρια
Αυλή εμπρόςΑναπηρίαΓονείς
Αυλή πίσωΕιδικές ικανότητες ή ταλένταΒοηθητικό προσωπικό σχολείου
Λεωφορείο από/προς σχολείοΣχολική επίδοσηΑνώνυμη αναφορά
Διαδρομή από/προς σχολείοΆλλοΆλλο
Άλλο

 

 

 

Μορφές βίας/εκφοβισμού

ΣΩΜΑΤΙΚΗΛΕΚΤΙΚΗΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ
ΧτυπήματαΧλευασμοί/κοροϊδίεςΚοινωνική απομόνωση
ΚλωτσιέςΧρήση μειονεκτικών επιθέτωνΔιάδοση ψευδών ή επιβλαβών φημών
ΓροθιέςΒρισιέςΥποτιμητικά σχόλια αναγραμμένα σε δημόσια μέρη
ΦτύσιμοΑπειλητικά ή προσβλητικά μηνύματαΈκθεση φωτογραφιών σε φυσικό ή ηλεκτρονικό χώρο, χωρίς την άδεια ή τη γνώση του παιδιού-στόχου
ΤρικλοποδιέςΑνάρμοστα σεξουαλικά σχόλιαΚατάσχεση ή καταστροφή προσωπικών αντικειμένων
ΣπρωξίματαΛεκτικές απειλέςΔιαγραφή ή αλλοίωση προσωπικών ηλεκτρονικών πληροφοριών
Ανεπιθύμητα αγγίγματαΆλλοΆλλο
Απειλητικές χειρονομίες σεξουαλικού περιεχομένου
Εξαναγκασμός σε σεξουαλικές προσβλητικές πράξεις
Άλλο

 

 

 

 

 

 

Μέτρα που πάρθηκαν

Συνάντηση-συζήτηση μαθητριών/τών μεταξύ τους
Συζήτηση διευθυντή/εκπαιδευτικών με τους μαθητές/τριες που ενεπλάκησαν στο περιστατικό
Συζήτηση στο σύλλογο διδασκόντων/ουσών
Ομαδική συζήτηση στην τάξη
Παιδαγωγική παρέμβαση στο σύνολο της τάξης
Ενημέρωση υπεύθυνης/ου τμήματος
Επιβολή κυρώσεων στους μαθητές/τριες που εκδήλωσαν συμπεριφορές σχολικής βίας
Συζήτηση με τις οικογένειες των μαθητών/τριών
Ενημέρωση και παρέμβαση του/της συντονιστή/ας εκπαιδευτικού έργου
Συμβουλευτική συνδρομή ειδικών από υποστηρικτικές δομές
Συζήτηση με ιδιώτη ειδικό ψυχικής υγείας
Άλλο