Ημερομηνία- ώρα:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Εμπλεκόμενα άτομα – συνολικός αριθμός :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
| Στοιχεία εμπλεκόμενων μαθητών/-τριών | Στοιχεία εμπλεκόμενων μαθητών/-τριών | Στοιχεία παρατηρητών/τριών |
| Όνομα | Όνομα | Ονόματα |
| Τάξη | Τάξη | |
| Αγόρι | Αγόρι | |
| Κορίτσι | Κορίτσι | |
| Άλλο | Άλλο |
Περιστατικό (σύντομη περιγραφή):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Συχνότητα εμφάνισης των παραπάνω συμπεριφορών (π.χ. μια φορά την εβδομάδα):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Χρονικό διάστημα εμφάνισης των παραπάνω συμπεριφορών (π.χ. από το δεύτερο τετράμηνο):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
| Χώρος | Αφορμή για το περιστατικό | Αναφορά περιστατικού από | |||
| Σχολική αίθουσα | Καταγωγή | Θύμα | |||
| Αίθουσα εκδηλώσεων | Σεξουαλικός προσανατολισμός | Θύτη | |||
| Διάδρομος | Ταυτότητα φύλου | Καθηγήτρια/τή | |||
| Σκάλες | Θρησκευτικές πεποιθήσεις | Μαθήτρια/τή | |||
| Τουαλέτες | Οικογένεια | Παρατηρητή/τρια | |||
| Αυλή εμπρός | Αναπηρία | Γονείς | |||
| Αυλή πίσω | Ειδικές ικανότητες ή ταλέντα | Βοηθητικό προσωπικό σχολείου | |||
| Λεωφορείο από/προς σχολείο | Σχολική επίδοση | Ανώνυμη αναφορά | |||
| Διαδρομή από/προς σχολείο | Άλλο | Άλλο | |||
| Άλλο | |||||
Μορφές βίας/εκφοβισμού
| ΣΩΜΑΤΙΚΗ | ΛΕΚΤΙΚΗ | ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ | |||
| Χτυπήματα | Χλευασμοί/κοροϊδίες | Κοινωνική απομόνωση | |||
| Κλωτσιές | Χρήση μειονεκτικών επιθέτων | Διάδοση ψευδών ή επιβλαβών φημών | |||
| Γροθιές | Βρισιές | Υποτιμητικά σχόλια αναγραμμένα σε δημόσια μέρη | |||
| Φτύσιμο | Απειλητικά ή προσβλητικά μηνύματα | Έκθεση φωτογραφιών σε φυσικό ή ηλεκτρονικό χώρο, χωρίς την άδεια ή τη γνώση του παιδιού-στόχου | |||
| Τρικλοποδιές | Ανάρμοστα σεξουαλικά σχόλια | Κατάσχεση ή καταστροφή προσωπικών αντικειμένων | |||
| Σπρωξίματα | Λεκτικές απειλές | Διαγραφή ή αλλοίωση προσωπικών ηλεκτρονικών πληροφοριών | |||
| Ανεπιθύμητα αγγίγματα | Άλλο | Άλλο | |||
| Απειλητικές χειρονομίες σεξουαλικού περιεχομένου | |||||
| Εξαναγκασμός σε σεξουαλικές προσβλητικές πράξεις | |||||
| Άλλο
|
| ||||
|
Μέτρα που πάρθηκαν | |
| Συνάντηση-συζήτηση μαθητριών/τών μεταξύ τους | |
| Συζήτηση διευθυντή/εκπαιδευτικών με τους μαθητές/τριες που ενεπλάκησαν στο περιστατικό | |
| Συζήτηση στο σύλλογο διδασκόντων/ουσών | |
| Ομαδική συζήτηση στην τάξη | |
| Παιδαγωγική παρέμβαση στο σύνολο της τάξης | |
| Ενημέρωση υπεύθυνης/ου τμήματος | |
| Επιβολή κυρώσεων στους μαθητές/τριες που εκδήλωσαν συμπεριφορές σχολικής βίας | |
| Συζήτηση με τις οικογένειες των μαθητών/τριών | |
| Ενημέρωση και παρέμβαση του/της συντονιστή/ας εκπαιδευτικού έργου | |
| Συμβουλευτική συνδρομή ειδικών από υποστηρικτικές δομές | |
| Συζήτηση με ιδιώτη ειδικό ψυχικής υγείας | |
| Άλλο | |